法院调解申请书范文 第1篇
劳动争议调解申请书
申请人：_________
性别：_____
地址：________________________
职务(岗位)：_______________
法定代表人：____________
职务：_______________
委托代理人：_______________
被申请人：____________
性别：____________
地址：_________________
职务(岗位)：_______________
法定代表人：_______________
职务：_______________
委托代理人：__________________
事由：________________________________________(事由)产生争议，申请调解。
调解请求：__________________________________________
事实与理由：__________________________________________
为此，向______劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
申请人：____________
(签名或盖章)
___年___月___日
说明_______________
法院调解申请书范文 第2篇
（一）以强化基层基础工作为首要任务，有力维护社会稳定
全年，我们积极强化基层基础工作，始终紧紧围绕县、乡党委政府各个时期的中心工作来开展。紧紧围绕“一个目标”，即围绕构建平安和谐**的总目标；突出“两个重点”，即以预防因矛盾纠纷引发的群体性的事件和“民转刑”案件为重点；坚持“三个结合”，即坚持排查调处矛盾纠纷与规范人民调解基础性工作相结合，坚持人民调解与行政调解、司法调解相结合，坚持人民调解与平安建设活动相结合。在各级人民调解组织的积极努力、辛勤工作下，围绕煤炭资源整合、林权制度改革、城镇化发展、红色旅游节召开等重大工程和重大活动的推进，狠抓人民内部矛盾的化解工作，化解了大量的矛盾纠纷，防止了多次群体性上访，制止了多件群体性械斗，这些有效的做法和成绩的取得，得到了省司法厅、市委政法委和市司法局的充分肯定和高度赞赏，7月，我们举全局之力，成功地举办了全市人民调解工作现场会。具体工作中，主要是：继续开展好“一个活动”、突出“两个重点”、确保“三个加强”、做到“四个创新”。
1、继续扎实有效地开展“人民调解年”活动
一年来，根据全国、省、市、县政法综治工作会议和司法行政工作会议精神，在2017年和2017年人民调解年活动的基础上，紧紧围绕构建“和谐平安**”的总目标，坚持走排查调处矛盾纠纷与规范人民调解基础工作相结合、人民调解与司法调解和行政调解相结合、人民调解与平安建设活动相结合的路子，构筑以人民调解为基础的“大调解”工作格局，落实好村级每半月排查一次、乡级每月排查一次、县级每两月排查一次的排查纠纷机制，集中梳理好可能影响全县社会稳定及重大项目建设的矛盾纠纷，有效地落实好调处责任单位和责任人的调处部门，使大量的纠纷得到有效调解，最大限度地增加和谐因素，有力地促进了全县社会经济的可持续发展。
全县各级人民调解组织共受理各类纠纷994件，与去年相比上升458件。调处纠纷994件，调处率100%，规范化调处成功976件，调成率98。2%，履行973件，履行率99。7%，没有出现因调解协议毁约而进行诉讼的情况。
2、突出抓好“基层司法所建设年”和我县推行的`“以奖代补”激励机制为重点
今年是全市“基层司法所建设年”，为认真贯彻落实中央关于加强“两所一庭”建设的要求和省、市司法所建设工作会议精神，局党组高度重视司法所建设工作，认真研究、周密部署、精心组织实施。目前，工程建设正有张有序地进行，整个司法所建设活动能在市局规定的时间内完工；二是全系统进一步完善各项矛盾纠纷排查、调处责任等基层司法所管理规章制度，严格奖惩，在抓落实、见成效上下功夫，树立了全县基层司法所的良好形象；三是紧紧围绕全县改革、发展、稳定的工作大局，认真开展争创“优秀司法所”和“优秀司法助理员”活动，不断提高司法行政服务基层、构建和谐社会的能力和水平，积极为构建“和谐平安**”充当主力军作用。全体司法助理员共参与调解疑难复杂民间纠纷115件；为各级党委、政府提出司法行政建议34条，采纳32条；制作规范性文件37份；协助基层政府处理社会矛盾纠纷94件，成功87件；开展矛盾纠纷大排查293次；防止群体性上访9件，制止群体性械斗4件；参与专项治理整治活动11次。同时，指导各人民调解委员会成功调处大量的民间纠纷。
调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________纠纷事实及申请事项：______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 特申请__________________人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）_________ 登记日期______ 年_____月______日
人民调解协议书
编号:___________
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：
______________________________________________________________________________________________________________________纠纷简要情况：__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 经调解，自愿达成如下协议________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 履行协议的方式、地点、期限：
__________________________________________________________ 本协议一式________ 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）____________
调解员（签名）______________年_____月_____日
调解笔录
时间：___________________地点：______________________ 事由:___________________________________________________ 参加人：________________________________________________ 当事人：________________________________________________ ________________________________________________________ 笔录：__________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 当事人（签名）____________ 调解员（签名）_________________ 参加人（签名）____________ 记录人（签名）_________________
回访记录
当事人_________________调解协议编号________________ 回访事由_______________回访时间____________________ 回访情况：__________________________________________________ ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
回访人（签名）_________________年_____月______
法院调解申请书范文 第3篇
审监程序在新民事诉讼法中的再次修订,是审监改革推进的成果体现。这次改革,使社会问题汇集到法院,再使法院问题汇集到审监,如果说二00七年民事诉讼法对审监程序部分的修订解决了申诉难、申请再审难的问题,那么二0一二年新民诉法对审监程序的再次修订,使得审判监督程序得到了全面的规范和完善。
一、从新旧法条对比看修订内容
1、新民诉法修正案第二十八条,将第一百一十一条改为第一百二十四条。修正案第二十八条,将第一百一十一条改为第一百二十四条,特别是第五项的修改:“(五)对判决、裁定、调解书已经发生法律效力的案件,当事人又起诉的,告知原告申请再审,但人民法院准许撤诉的裁定除外”。 此条修订,首先是将“按照申诉处理”改为“申请再审”,这就彻底将“申诉”与“申请再审”给区分开了,将“申请再审程序”从杂乱无章的“申诉”中独立出来,确立“申请再审制度”。 其次,对于“生效的调解书”,当事人起诉,人民法院应当告知其申请再审。其中的“人民法院对符合本法第一百零八条的起诉,必须受理;对下列起诉,分别情形,予以处理:”修改为:“人民法院对下列起诉,分别情形,予以处理:”。第二项修改为:“(二)依照法律规定,双方当事人达成书面仲裁协议申请仲裁、不得向人民法院起诉的,告知原告向仲裁机构申请仲裁”。第五项修改为:“(五)对判决、裁定、调解书已经发生法律效力的案件,当事人又起诉的,告知原告申请再审,但人民法院准许撤诉的裁定除外”。
2、新民诉法修正案四十三条,将第一百七十八条改为第一百九十九条。修改内容为:“当事人对已经发生法律效力的判决、裁定,认为有错误的,可以向上一级人民法院申请再审;当事人一方人数众多或者当事人双方为公民的案件,也可以向原审人民法院申请再审。当事人申请再审的,不停止判决、裁定的执行”。
在修正案第四十三条中,增加“当事人一方人数众多或者当事人双方为公民的案件,也可以向原审人民法院申请再审”,特定案件的当事人(一方人数众多的当事人或者双方为公民的当事人)根据自己需要,可以向上一级人民法院或者原审法院申请再审,将自主选择的权利交给了特定的当事人。这样的修订,有其一定的意义,方便了当事人申请再审,体现司法便民原则,在措辞表述的理解上是给了当事人更多的选择权。
3、新民诉法修正案第四十四条,将第一百七十九条改为第二百条。修正案第四十四条,对申请再审事由的作出重大修改,对部分再审事由作出了相应的限制和删除。第一款第五项修改为:“(五)对审理案件需要的主要证据,当事人因客观原因不能自行收集,书面申请人民法院调查收集,人民法院未调查收集的”。 删去第一款第七项。 将第二款作为第十三项,修改为:“(十三)审判人员审理该案件时有贪污受贿,徇私舞弊,枉法裁判行为的”。
(1)将第一百七十九条第(五)修改为“对审理案件需要的主要证据,当事人因客观原因不能自行收集,书面申请人民法院调查收集,人民法院未调查收集的。”对“当事人向法院申请调查收集的证据,而法院未调查收集”的理由中之“证据范围”限定在“对审理案件需要的主要证据”,将当事人申请的事由缩小了。
(2)删去第一百七十九条第七项“违反法律规定,管辖错误的”。
(3)将第一百七十九条第二款作为第十三项,并修改为“审判人员审理该案件时有贪污受贿,徇私舞弊,枉法裁判行为的”;删除了“违反法定程序可能影响案件正确判决、裁定的情形”之申请再审事由。
4、新民诉法修正案第四十五条,将第一百八十一条改为第二百零四条。修改内容为:“人民法院应当自收到再审申请书之日起三个月内审查,符合本法规定的,裁定再审;不符合本法规定的,裁定驳回申请。有特殊情况需要延长的,由本院院长批准。“因当事人申请裁定再审的案件由中级人民法院以上的人民法院审理,但当事人依照本法第一百九十九条的规定选择向基层人民法院申请再审的除外。最高人民法院、高级人民法院裁定再审的案件,由本院再审或者交其他人民法院再审,也可以交原审人民法院再审。”修正案第四十五条第二款对“当事人申请再审,法院裁定再审的”原则上由中级人民法院审理,若出现民诉法第一百九十九条当事人向原审法院申请再审的情形时,也存在基层法院审理再审案件的情形,因此,该修正案作出了相应的调整。
5、新民诉法修正案第四十六条,将第一百八十二条改为第二百零一条;将第一百七十七条、第一百八十三条、第一百八十五条、第一百八十九条改为第一百九十八条、第二百零二条、第二百零六条、第二百一十二条。修改内容为:“第一百九十八条,各级人民法院院长对本院已经发生法律效力的判决、裁定、调解书,发现确有错误,认为需要再审的,应当提交审判委员会讨论决定。最高人民法院对地方各级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定、调解书,上级人民法院对下级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定、调解书,发现确有错误的,有权提审或者指令下级人民法院再审。第二百零二条,当事人对已经发生法律效力的解除婚姻关系的判决、调解书,不得申请再审。第二百零六条,按照审判监督程序决定再审的案件,裁定中止原判决、裁定、调解书的执行,但追索赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金、医疗费用、劳动报酬等案件,可以不中止执行。第二百一十二条,人民检察院决定对人民法院的判决、裁定、调解书提出抗诉的,应当制作抗诉书”。
第四十六条修正案,首先明确“生效调解书”可以申请再审的法律地位; 其次,对于追索赡养费、扶养费、抚育费、抚恤金、医疗费用、劳动报酬等案件,这些案件通常被称为“五费一金”案件,往往涉及当事人基本生活保障问题。这种情况下,不中止执行,有利于胜诉一方当事人的权利保障。如果将来法院改判,还可以通过执行回转程序,恢复当初的权利状态,对最终再审中胜诉的当事人进行权利救济。
6、新民诉法修正案第四十七条,将第一百八十四条改为第二百零五条。修改内容为:“当事人申请再审,应当在判决、裁定发生法律效力后六个月内提出;有本法第二百条第一项、第三项、第十二项、第十三项规定情形的,自知道或者应当知道之日起六个月内提出”。
新民诉法修正案第四十七条对当事人申请再审的期限作出了调整,由原来的两年变成了六个月。修订前的老法对期限的规定存在弊端,一般事由二年的申请再审期限过长,不利于法律关系的稳定;特殊事由三个月内提出再审的期限过短。
7、新民诉法修正案第四十八条,将第一百八十七条改为第二百零八条。从新民诉法修正案第四十八条的修改内容可以看出,民事诉讼法修改对检察院的法律监督,在监督的范围、监督的方式以及监督的手段上,都大大地往前迈了一步。加强了检察机关对民事诉讼的法律监督,扩大了检察机关的监督范围。其具体内容为:“最高人民检察院对各级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定,上级人民检察院对下级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定,发现有本法第二百条规定情形之一的,或者发现调解书损害国家利益、社会公共利益的,应当提出抗诉。
地方各级人民检察院对同级人民法院已经发生法律效力的判决、裁定,发现有本法第二百条规定情形之一的,或者发现调解书损害国家利益、社会公共利益的,可以向同级人民法院提出检察建议,并报上级人民检察院备案;也可以提请上级人民检察院向同级人民法院提出抗诉。各级人民检察院对审判监督程序以外的其他审判程序中审判人员的违法行为,有权向同级人民法院提出检察建议”。
8、新民诉法修正案第四十九条,增加二条,作为第二百零九条、第二百一十条。这两条主要是明确当事人向检察院申请抗诉或申请检察建议的法律地位。
“第二百零九条 有下列情形之一的,当事人可以向人民检察院申请检察建议或者抗诉: (一)人民法院驳回再审申请的;(二)人民法院逾期未对再审申请作出裁定的;(三)再审判决、裁定有明显错误的。 人民检察院对当事人的申请应当在三个月内进行审查,作出提出或者不予提出检察建议或者抗诉的决定。当事人不得再次向人民检察院申请检察建议或者抗诉。第二百一十条,人民检察院因履行法律监督职责提出检察建议或者抗诉的需要,可以向当事人或者案外人调查核实有关情况”。
实践中不少当事人既向人民法院申请再审,又向人民检察院申请抗诉。为更好地配置司法资源,增强法律监督实效,有必要明确当事人申请再审检察建议或者抗诉的条件。修正案增加规定,在三种情况下当事人可以向人民检察院申请再审检察建议或者抗诉:人民法院驳回再审申请的;人民法院逾期未对再审申请作出裁定的;再审判决、裁定有明显错误的。同时,针对各方面反映的一些当事人反复缠诉、终审不终的问题,修正案明确规定:经人民检察院作出提出或者不予提出再审检察建议或者抗诉。当事人不得再次向人民检察院申请再审检察建议或者抗诉。
9、新民诉法修正案第五十条,将第一百八十八条改为第二百一十一条。对于人民检察院提出抗诉,法院裁定再审的案件,《民诉法》规定了五种可以交由下级法院审理的情形,这次修正案明确将“已经由该下级法院再审”排除在交“由下级法院再审”之外,避免原审法院重复再审案件。这条修正案明确了检察院抗诉后裁定再审的审理法院。修改内容为:“人民检察院提出抗诉的案件,接受抗诉的人民法院应当自收到抗诉书之日起三十日内作出再审的裁定;有本法第二百条第一项至第五项规定情形之一的,可以交下一级人民法院再审,但经该下一级人民法院再审的除外”。
二、对审判监督程序修订内容的解读
新民诉法修正案是一次较为全面的修订,其修订的制度新颖,如公益诉讼、第三人撤销之诉等等,修订涉及范围广泛,几乎涉及民诉法所包含的所有程序,是前所未有的。就审判监督程序这一块来看,我是从以下几个方面来理解修订内容的:
法院调解申请书范文 第4篇
申请人：姓名（或用人单位名称） 性别：
地址： 职务（岗位）：
法定代表人： 职务：
委托代理人：
被申请人：姓名（或用人单位名称） 性别：
地址： 职务（岗位）：
法定代表人： 职务：
委托代理人：
事由：因××××××××（事由）产生争议，申请调解，
调解请求：
事实与理由：
为此，向×××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
申请人：（签名或盖章）
年 月日
上述劳动争议调解申请书是当事人向劳动争议调解委员会提出申请调解填写的文书格式。企业调解委员会进行调解应经过如下程序：
（1）申请。劳动争议发生后，当事人一方或双方愿意调解的，可以向调解委员会申请调解，并填写《劳动争议调解申请书》。
（2）受理。调解委员会接到调解申请后，应征询对方当事人的意见，对方当事人不愿调解的，应作好记录，在3日内以书面形式通知申请人；对方当事人表示愿意调解的，调解委员会应在4日内进行审查，并作出受理或不受理的.决定。作出受理决定的，应以口头或书面形式通知双方当事人，办-理受案手续；作出不受理决定的，应向当事人说明理由，并告知应向何部门申诉，
对调解委员会无法决定是否受理的案件，可由调解委员会主任决定是否受理。
（3）调解。调解委员会受理调解后，应当按下列程序进行调解：
①及时指派调解委员对争议事项进行全面调查核实，调查应作笔录，并由调查人签名或盖章；
②调解委员会主任主持召开有争议双方当事人参加的调解会议，有关单位和个人可以参加调解会议协助调解；简单的争议，可由调解委员会指定l－2名调解委员进行调解；
③调解委员会应听取双方当事人对争议事实和理由的陈述，在查明事实、分清是非的基础上，依照有关劳动法律、法规，以及依照法律、法规制定的企业规章和劳动合同，公正调解；
④经调解达成协议的，制作调解协议书，双方当事人应自觉履行。协议书应写明争议双方当事人的姓名（法定代表人）、职务、争议事项、调解结果及其他应当说明的事项，由调解委员会主任（简单争议由调解委员）以及双方当事人签名或盖章，并加盖调解委员会印章，调解协议书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各1份）；
⑤调解不成的，应作记录，并在调解意见书上说明情况，由调解委员会主任签名、盖章，并加盖调解委员会印章；调解意见书一式三份（争议双方当事人、调解委员会各1份）。
法院调解申请书范文 第5篇
本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等
特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。
申请人：患者姓名
申请日期：某年某月某日
申请人:xxx
申请事项:请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。
事实与理由:
某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，a驾驶b所有的牌号为aaaa的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。xx市*局xx分局交通*察支队出具的道路交通事故认定书中认定a负主要责任，申请人负次要责任。现a等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。
xx市xx区*法院
申请人:xxx
xxxx年x月xx日
申请人：
申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。
事实与理由：
某年某月某日某时许，在某某路出某某路附近，A驾驶B所有的牌号为AAAA的小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定A负主要责任，申请人负次要责任。现A等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。
上海市宝山区人民法院
申请人：
年 月 日
申请人：曹X，女，1986年10月16日出生，汉族，住XX县XX镇XX村XX组，委托代理人：x律师事务所律师骆XX，程XX。
被申请人：伍XX，男，1963年8月1日出生，汉族，无职业，住x县x镇x路35号。
法院调解申请书范文 第6篇
申请执行人与被申请人因民间借贷纠纷一案，经x省x县人民法院（20XX）阳民一初字第88号《民事调解书》调解，被申请人应于20XX年12月30日前偿还申请人50000元。
该调解已于20XX年7月9日作出，申请人和被申请人对（20XX）阳民一初字第88号《民事调解书》均一致同意并签名捺印，该一审民事调解已发生法律效力。现生效调解规定的偿还日期已过，但被申请执行人至今仍未主动履行该生效调解所规定的义务。
为维护申请人的合法权益和人民法院判决的严肃性，根据《xxx民事诉讼法》的有关规定，特提出申请，请求人民法院依法强制执行。
x县人民法院
申请人：曹X
20XX年12月31日
法院调解申请书范文 第7篇
申请执行人与被申请人因民间借贷纠纷一案，经x省x县人民法院（20XX）阳民一初字第88号《民事调解书》调解，被申请人应于20XX年12月30日前偿还申请人50000元。
该调解已于20XX年7月9日作出，申请人和被申请人对（20XX）阳民一初字第88号《民事调解书》均一致同意并签名捺印，该一审民事调解已发生法律效力。现生效调解规定的偿还日期已过，但被申请执行人至今仍未主动履行该生效调解所规定的义务。
为维护申请人的合法权益和人民法院判决的严肃性，根据《_民事诉讼法》的有关规定，特提出申请，请求人民法院依法强制执行。
x县人民法院
申请人：曹X
20XX年12月31日
甲方：医院
乙方：性别：年龄：身份证号码：
与患者关系：邮政编码
□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：
（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于年月日至年月日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。
一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的'费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。
二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。
三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。
法院调解申请书范文 第8篇
一、提笔前的准备
在申请之前，我们必须弄清楚以下事项：
（1）被申请人信息
被申请人的信息包括但不限于名称、注册地址、注册资本、联系方式等。
一个有效的申请，必须有申请人与被申请人。正确的被申请人以及有效的联系方式，在劳动争议过程中，可以极大限度地缩短申请人争议解决耗费的时间，不必因为被申请人错误而需要重新申请，或者联系方式不正确，公告送达花费额外的时间。从另一角度而言，充分且有效的被申请人信息，有助于调解人员及时联系相关人员，组织调解工作，减少时间损耗。
（2）请求事项
我们经常收到或来自员工，或来自用人单位的咨询，“调解员，XX他提供假的病假条，我们能告吗，”“调解员，公司这边不做离职审批，我能告吗”等等。申请劳动仲裁，是员工与用人单位的权利，任一方认为对方没有切实履行劳动关系下的义务或者侵犯了自己在这段劳动关系中应享有的权利的，都可以申请仲裁。所以他们问这些问题，根本目的不在于要知道能不能申请仲裁，而是因为他们并不清楚存在这些情形时，他们该怎么组织自己的请求事项。
在调解过程中，我们都是基于请求事项去了解情况并构建我们对事实的认识，并在此基础上进行内心的判断。弄不清楚自己的请求事项，或者语焉不详，在之后展开的调解工作时，调解员、员工与用人单位很有可能并不能抓准或很快抓准矛盾所在，所有的调解工作都如同隔靴搔痒。任你说得天花乱坠，也不能真正解决双方争议。
比如之前收到的一个申请，申请人提出了包括工资、经济补偿金等在内多项请求，但经多次、多方了解情况，调解员才明白申请人与被申请人就数额基本没有争议，争议发生的原因在于签离职协议中，申请人为按实际工资数额补缴社保要求被申请人写明工资标准，而被申请人拒绝。
（3）申请原因
即申请的依据。申请的依据可以是双方的约定，或者法律法规的相关规定。您可能会提出，申请人大多都不懂劳动法，要求他们弄清楚申请理由，太强人所难。所以，我们这里所说申请前要弄清楚自己的申请依据，并不是要求申请人能够非常准确或具体地提出自己的申请理由，只是建议申请人对相应的依据有个方向，具体的法律问题可以在调解过程中，请调解人员进行相应地释明。对于调解人员而言，法律释明是重要的调解方式之一，尤其是在双方对法规解释不明或有误的情形下。
二、申请书的格式
各区的申请书格式上可能有细微差别，建议根据实际情况填写。一般申请书都包括申请人信息、被申请人信息、请求事项、事实与理由以及申请人签字盖章几个部分。文后提供常用的申请书电子模板（北京市劳动人事争议仲裁委员会使用版本）。如果该版本与要求版本有差别，可将其作为附件附上。
三、申请书的书写
申请书的书写，并没有什么特别的要求，但是出于让人看得舒服的考虑，在书写上应当做到整洁、清楚。各种涂改，字迹潦草，我们在看申请书的时候就特别困难，有的时候连数额都得靠猜。所以，除非您对自己的书写十分自信，否则我们并不建议手写申请书。当然申请人签字处应当手写签字或盖章。
四、申请书的内容
申请人、被申请人的信息以及请求事项几个部分具体怎么写，在此不多做论述，根据实际情况填写即可，就关于请求事项上建议列点，清楚明了。出于节约时间考虑，应尽量一次性列明所有请求事项。当然，我们也碰到过为找被申请人不痛快，一次一个申请的申请书。
重头戏在于事实与理由部分，尤其是事实部分，这属于申请人对事实的自认，之审过程中申请人很难否认申请书上写明的事实。所以在事实陈述部分，申请人应当谨慎对待。
有一种申请书，每次都看得我们十分无语。这种申请书把全部过程都写进申请书，整个申请书长达5-6页，文中全是“他说”“我说”“他就说”“我觉得XX，然后XX”，整个申请书就是老太太的裹脚布，又臭又长，主要事实与观点都分散在“长篇巨著”中。出现这种申请书，原因有多种，可能是因为申请人没有足够的书面材料，只能通过这种叙述的方式来加强“可信度”，或者是因为申请人在写申请书时过于激动，情绪牵引下想到哪写到哪，也可能是因为申请人不能就关键事实进行提炼。
申请书在事实部分，要尽量避免出现以上情况，应当尽量简洁、概要地交代与争议相关事实。仲裁裁决、法院裁判中事实认定部分对事实的概括十分值得参考。通常申请人在事实部分应写清楚以下内容：
（1）入职时间，是否离职；离职的话，具体时间；
（2）是否签订劳动合同，签订过几次劳动合同，最后一次签订是什么时候；
（3）工资标准，工作岗位；
（4）争议事项发生过程。以申请违法解除赔偿金为例，在申请书中应写明什么时候，单位通过什么形式发出解除通知，具体的解除理由是什么，如果单位没有交代具体理由，也至少写一个无理由解除劳动合同。
写完事实，随后附上“依据XXX，特此向XX申请仲裁”。
五、其他
法院调解申请书范文 第9篇
甫甸村委会：
我是石城村的村民白凤芬，我因与甫甸村的村民李宝琼发生柑桔地租赁纠纷，曾与她多次协商无结果，现特申请村委会进行依法调解，为便于表述事情的原由，我把双方的称呼简称为甲乙。
甲方：甫甸村委会石城村村民：白凤芬
乙方：甫甸村委会甫甸村村民：李宝琼
一、发生柑桔地租赁纠纷的原由
甲方和乙方是熟人，平时的关系也处得融洽，双方一见面都要互相问候或谈论一些家常事。大概是20xx年的时候，甲方到大平滩学校宿舍里拿东西，遇到乙方后又在一处闲聊，乙方就问甲方：你家河对面的地给有租给哪家栽？甲方说：没有租。乙方说：拿来租给我家栽。甲方说：可以的嘛，你给多少钱？乙方说：你要多少钱？甲方说：我要6000元。然后甲乙双方就围绕着租金问题讨价还价，过了几天后，最后5200元成交，当时乙方就要付钱，甲方说：要们写写纸，再给钱。乙方说：我们熟来熟去的，不用写了，我们栽几年就赔你们了。就这样，甲方开了一个收条，收了乙方5200元钱，乙方就开始种甲方河那边2亩多的山地。当时我回家后告诉老周说，河对门的地被我租了，老周说：租几年，多少钱？给有写个合同？我说5200元块，还是我挣来的，宝琼说了，合同不消写了，他们栽几年就赔我家了，老周还说：租了就算了，反正自己已经老了，栽也栽不动了。
二、甲方多次找乙方协商无结果
今年4月，因老周身体不好，不能再继续栽种柑桔，他决定把村子周围的柑桔田租赁给别人栽种，在签订合同时发现对方对合同的字眼抠得非常死，字甄句酌，并要在正文开头写上依照_合同法的规定等字眼，这引起了老周的注意，他找了合同法和农村土地流转等有关规定来仔细研读了以后，告诉我，我将我家河对门的承包地不明不白，无凭无据租赁流转给李宝琼家栽种是违法的，得不到法律的保护。我非常的后悔，当时认为我们关系处的好，签不签合同关系不大。
20xx年4月25日，我写了一封信当面交给李宝琼，说明不签合同是违法的，不符合农村土地流转的有关规定，得不到法律的保护，要求她与我商定一个合同，明确双方当事的.人权利和义务，保护双方当事人的合法权益，构建和谐稳定的发租方与承租方关系。李宝琼对我的要求不作正面回答，只是一味的乱骂一气“什么眼睛小，眼睛烂，人家苦着们眼睛瞎，现在挂果们又来要了”等等，我不愿意与她对骂，也就走了。
20xx年5月30日，我又写了一封信当面交给李宝琼，一是表达了我不愿意吵架，只想心平气和解决问题的愿意；二是指出李宝琼不要合同规定就想将我家2亩多的承包土地不明不白永远栽下去是于法于理都说不过去的行为。三是提出了解决问题的两个办法：（一）、签订一个租赁合同，明确双方的责任、义务，我家河对门的承包地给李宝琼家栽10年，10年到期后必须无条件的还给我们，不得损毁土地和村木。（二）、甲方还乙方5200元钱，乙方还甲方的土地，以后甲乙双方各不相干、互不干扰。四是我们拟定了一个租赁合同草案，同时递给李宝琼，要求李宝琼同意就签名后作为双方信守的合同执行，不同意就不签，同时表示了我们要寻求法律帮助，希望村委会帮助我们调解的决心。
从5月30日我写信给李宝琼到现在已经50多天，李宝琼对我提出的解决办法不作应答，我现在只有请求村委会帮助调解解决。
三、请求村委会进行调解的目的要求
（一）请村委会领导出面或委派村调解主任将甲乙双方当事人叫到村委会，各自陈述自己的理由和要求，进行调解，甲方要达到的调解目的是，在村委会有关领导或调解主任的主持下，根据合同法和土地流转有关规定签订一个租赁合同，明确甲方双方的权利和义务，对土地租赁的期限，经营方法，租金，违约处罚等作明确的规定。
（二）请村委会的领导出面或委派村调解主任单独约见甲乙双方或电话单独与甲乙双方商谈调解，把协商结果告诉对方。
（三）请村委会采取其它常规的或特别的调解方式调解。
（四）如果经过村委会调解，甲乙双方意见一致，双方顺利签订租赁合同，即村委会调解成功。如果经村委会反复做工作，双方意见不一，不能签订合同，请村委会作出一个调解决定，并形成文字，证明村委会作了努力，调解不开，甲方还要继续向上级申诉。
申请人：石城村村民白凤芬
20xx年7月26日
法院调解申请书范文 第10篇
第一条为了及时、公正处理土地权属争议，保护土地所有者和使用者的合法权益，根据《_物权法》、《_土地管理法》等法律、法规，结合本省实际，制定本规定。
第二条本省行政区域内发生的土地所有权、使用权归属争议的行政处理，适用本规定。
已依法登记发证的土地权属争议处理，不适用本规定。
第三条土地权属争议的处理，应当遵照尊重历史，兼顾现实，公平、公正、公开，维护权益和促进和谐的原则。
第四条各级人民政府负责土地权属争议的处理。
县级以上人民政府国土资源行政主管部门（以下简称土地管理部门）承担土地权属争议案件的受理、调查等具体工作。
农业、林业、海洋与渔业、水利等部门根据各自职责做好土地权属争议处理的相关工作。
第五条在土地权属争议解决前，任何一方都不得改变土地利用现状；对擅自在有争议的土地上兴建建筑物和其他附着物的，土地管理部门应当责令其停止施工。
第六条土地权属的确认依照《_土地管理法》、《_土地管理法实施条例》等法律、法规以及国家和省人民政府的有关规定执行。
第二章申请与受理
第七条土地权属争议，由当事人协商解决；协商不成的，由土地所在地人民政府处理。
第八条县（市、区）人民政府负责处理下列土地权属争议：
（一）单位与单位之间的；
（二）本县范围内跨乡（镇）行政区域的；
（三）上级人民政府交办的。
个人之间、个人与单位之间发生的土地权属争议，由乡（镇）人民政府负责处理，当事人也可以向县（市、区）人民政府提出申请，由受理申请的县（市、区）人民政府负责处理。
第九条设区的市人民政府负责处理下列土地权属争议：
（一）本市范围内跨县（市、区）行政区域的；
（二）在本市范围内有重大影响的；
（三）上级人民政府交办的。
第十条省人民政府负责处理下列土地权属争议：
（一）跨设区的市行政区域的；
（二）在本省范围内有重大影响的。
第十一条土地权属争议处理申请由直接利害关系人提出。由乡（镇）人民政府负责处理的，向乡（镇）人民政府提出申请；由县级以上人民政府负责处理的，向负责处理的人民政府土地管理部门提出申请。
个人之间的土地权属争议，当事人向乡（镇）人民政府申请处理的，可以口头方式提出；以口头方式提出申请的，接受申请的工作人员应当当场记录本规定第十二条规定的申请内容，并由申请人确认后签字（盖章）。
第十二条争议处理申请应当包括下列内容：
（一）申请人和被申请人的基本情况；
（二）请求事项、事实和理由，包括最初发生争议的时间、起因、争议的焦点、主要分歧、四至范围及面积。
第十三条当事人一方超过10人的，应当推选出2至5个代表人参加案件的处理。代表人在争议处理过程中的行为对其所代表的当事人发生效力，但代表人变更、放弃争议处理请求或者承认对方当事人争议处理请求同意调解的，必须经所代表的当事人同意。
当事人可以委托人参加土地权属争议的处理。
第十四条申请人向乡（镇）人民政府提出争议处理申请的，乡（镇）人民政府应当自收到申请之日起7日内决定是否受理，并在决定之日起5日内向申请人书面告知受理或者不予受理决定；受理申请的，应当将申请书副本同时送达被申请人。
第十五条下列情形不属于土地权属争议申请受理范围：
（一）属行政区域边界争议的；
（二）属农村土地承包经营权争议的；
（三）因房产买卖、赠与、分家析产等引起的房产争议；
（四）法律、法规规定不属于土地权属争议的。
第十六条申请人向土地管理部门提出争议处理申请的，土地管理部门应当按照下列规定处理：
（一）符合规定要求应当受理的，应当自收到申请之日起7日内作出受理决定，并在受理之日起5日内将申请书副本送达被申请人；
（二）认为不符合受理要求不予受理的，应当提出不予受理意见，报本级人民政府决定；不予受理决定应当自收到申请之日起10日内作出，并在作出之日起5日内送达申请人。
本级以及上级人民政府交办或者有关部门转办的土地权属争议案件，按照前款规定办理。
第十七条申请处理的土地权属争议有下列情形之一的，接受申请的乡（镇）人民政府或者土地管理部门应当按照下列规定处理：
（一）争议应当由其他机关处理的，建议向有权处理机关提出申请；
（二）争议属于土地违法案件的，接受申请的土地管理部门应当立案查处；由乡（镇）人民政府接受申请的，应当将案件移送县（市、区）土地管理部门。
第三章调解与裁决
第十八条乡（镇）人民政府或者土地管理部门受理申请后，应当指定承办人员。县（市、区）土地管理部门设立的派出机构应当协助乡（镇）人民政府处理土地权属争议。
第十九条承办人员有下列情形之一的，应当回避,当事人也有权提出回避申请：
（一）是本案的当事人或者当事人、人的近亲属；
（二）与本案有利害关系；
（三）与本案有其他关系，可能影响公正处理的。
当事人提出回避申请，应当说明理由。承办人员是否回避，由承办人员所在的乡（镇）人民政府或者土地管理部门负责人决定。
第二十条被申请人应当在收到土地权属争议处理申请书副本之日起15日内提交答辩书；逾期不提交答辩书的，不影响案件的审理。
第二十一条土地权属争议当事人应当在规定的期间内对本人提出的主张提供有关证据。
第二十二条当事人提交的证据材料包括：
（一）土地权属证明，建筑物产权证明材料；
（二）征收、征用、划拨土地文件、附图和有关的补偿协议书、补偿清单，土地使用权出让合同书和交付出让金凭证；
（三）农民建房用地批准文件；
（四）调解书、处理决定和人民法院判决书、裁定书，仲裁裁决书以及有关土地权属协议书；
（五）其他与权属有关的文件、资料、证明材料等。
第二十三条对当事人提供的证据材料，乡（镇）人民政府或者土地管理部门应当进行调查核实，并收集相应的证据。被调查单位和个人应当如实提供证明或者材料。
乡（镇）人民政府或者土地管理部门对土地权属争议进行调查核实时，应当有两人以上参加，并向被调查人出示有关证件。调查笔录经被调查人确认后，由被调查人、调查人签名或者盖章。
经调查核实的材料才能作为事实认定的依据。
第二十四条对争议土地需要进行测绘的，土地测绘机构应当进行测绘，并对测绘结果的准确性负责。
承担土地测绘职责的机构应当具备相应的资质。
第二十五条土地权属争议的处理，应当在查明事实、分清权属的基础上先行调解。
调解由受理申请的土地管理部门或者乡（镇）人民政府主持，双方当事人、证人参加，可以邀请有关单位和个人协助。被邀请的单位和个人，应当协助调解主持单位进行调解。
调解尽可能就地进行。
第二十六条调解达成协议的，应当制作调解书。调解书应当载明下列内容：
（一）当事人的基本情况；
（二）调解主持单位；
（三）争议的主要事实；
（四）协议内容及其他有关事项。
第二十七条调解书及所附界线图经当事人签字（盖章），承办人、调解主持人署名并加盖主持调解的行政机关印章，双方当事人签收后生效。
生效的调解书可以作为土地登记的依据。
第二十八条调解协议的内容不得违反法律规定。经调解达不成协议或者调解书送达前一方反悔的，负责土地权属争议处理的人民政府应当及时作出处理决定。
第二十九条土地权属争议处理决定书应当载明下列事项：
(一)当事人的基本情况；
（二）争议的事实、理由和请求；
（三）认定的事实和适用的依据；
（四）处理结果；
（五）其他需要载明的事项。
第三十条土地权属争议应当自受理申请之日起6个月内办结；因案情复杂确实无法按时办结的，经乡（镇）人民政府或者土地管理部门的主要负责人批准，可以延长1个月。
第三十一条乡（镇）人民政府或者土地管理部门应当在作出调解书或者处理决定之日起15日内，将调解书或者处理决定书送达当事人。
第三十二条当事人对争议处理申请不予受理决定、争议处理决定不服的，可以依法申请行政复议、提讼。
第四章法律责任
第三十三条违反本规定第五条规定，破坏土地利用现状的，由土地管理部门责令其恢复原状；一方当事人给另一方造成经济损失的，应承担民事赔偿责任。
第三十四条土地权属争议当事人以及其他人员有下列行为之一的，由负责土地权属争议处理的土地管理部门或者乡（镇）人民政府予以警告，或者处500元以上1万元以下的罚款；违反治安管理规定的，由公安机关依法予以处理：
（一）伪造、毁灭证据的；
（二）指使、贿买、胁迫他人作伪证或者威胁、阻止证人作证的。
第三十五条各级人民政府、土地管理部门及其工作人员有下列情形之一的，由有权机关按照管理权限给予行政或者纪律处分；情节严重，构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）争议处理申请应当受理而没有受理的；
（二）承办人员应当回避而没有回避的；
（三）争议处理过程中收取费用的；
（四）违反规定的程序、期限办理土地权属争议处理案件的；
（五）其他、、的行为。
第五章附则
法院调解申请书范文 第11篇
一、西安市碑林区人民法院（20XX）碑民一初字第XX号民事调解书协议内容第三项：“本市含光路XX号住房一套，归原告XXX所有，原告XXX须向被告刘花娥一次性支付12000元。”根据案件事实，此住房为西安市医学院家属楼，属于房改房，并不具有完全所有权。并依据《最高人民法院关于适用《xxx婚姻法》若干问题的解释（二）》第二十一条的规定：“离婚时双方对尚未取得所有权或者尚未取得完全所有权的房屋有争议且协商不成的，人民法院不宜判决房屋所有权的归属，应当根据实际情况判决由当事人使用。”故，此协议内容是违反法律规定的。
二、依据《xxx民事诉讼法》第八十八条的规定：“调解达成协议，必须双方自愿，不得强迫。调解协议的内容不得违反法律规定。”及第八十九条的规定：“调解达成协议，人民法院应当制作调解书。调解书应当写明诉讼请求、案件的`事实和调解结果。调解书由审判人员、书记员署名，加盖人民法院印章，送达双方当事人。调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。”本案件属于离婚纠纷之诉（身份之诉），因此，该调解书应当经当事人签收后具有法律效力，而碑林区人民法院未经送达，只是送交当事人，严重地违反法律、审判程序。
三、申请再审人向碑林区人民法院监察室提出纠正该调解书后，口头回复该调解书是依据《xxx民事诉讼法》第九十条的规定：“下列案件调解达成协议，人民法院可以不制作调解书：（四）其他不需要制作调解书的案件。对不需要制作调解书的协议，应当记入笔录，由双方当事人、审判人员、书记员签名或者盖章后，即具有法律效力。”及《最高人民法院关于人民法院民事调解工作若干问题的规定》第十三条的规定：“根据民事诉讼法第九十条第一款第（四）项规定，当事人各方同意在调解协议上签名或者盖章后生效，经人民法院审查确认后，应当记入笔录或者将协议附卷，并由当事人、审判人员、书记员签名或者盖章后即具有法律效力。当事人请求制作调解书的，人民法院应当制作调解书送交当事人。当事人拒收调解书的，不影响调解协议的效力。一方不履行调解协议的，另一方可以持调解书向人民法院申请执行。”而本案是涉及到身份之诉的案件，该适用法律实属错误，应当依法予以纠正。其中当事人请求制作调解书，如果不请求，怎么能够证明其婚姻身份呢？不请求，就无法证明婚姻关系的是否存在或解除。而是应当制作调解书，应当送达签收，才符合法律的规定。
四、本案申请再审人未签收的民事调解书应当依法作出判决。依据《民事诉讼法》第九十一条的规定：“调解未达成协议或者调解书送达前一方反悔的，人民法院应当及时判决。”
综上，依据《民事诉讼法》180、182、184条，及《再审立案规定》第8条之规定，原审法院适用法律错误，协议内容违反法律规定及违反审判程序，请求上级人民法院行使审判监督权，以保护公民合法权益，维护法律正确实施。
陕西省西安市中级人民法院
申诉人：刘花娥
代书人：权元，XXXX律师事务所律师
二0XX年七月二十七日
附：1、身份证复印件1份；
2、《民事调解书》复印件5份；
3、《民事申诉书》副本5份。
调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：__________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________纠纷事实及申请事项：_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
特申请________________________________________人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）_______________________登记日期________年________月________日
法院调解申请书范文 第12篇
(一)行使自由裁量权作出的具体行政行为,如行政处罚、核定税额、确定应税所得率等。
(二)行政赔偿。
(三)行政奖励。
(四)存在其他合理性问题的具体行政行为。
行政复议审理期限在和解、调解期间中止计算。
第八十七条 申请人和被申请人达成和解的,应当向行政复议机构提交书面和解协议。和解内容不损害社会公共利益和他人合法权益的,行政复议机构应当准许。
第八十八条 经行政复议机构准许和解终止行政复议的,申请人不得以同一事实和理由再次申请行政复议。
第八十九条 调解应当符合下列要求:
(一)尊重申请人和被申请人的意愿。
(二)在查明案件事实的基础上进行。
(三)遵循客观、公正和合理原则。
(四)不得损害社会公共利益和他人合法权益。
第九十条 行政复议机关按照下列程序调解:
(一)征得申请人和被申请人同意。
(二)听取申请人和被申请人的意见。
(三)提出调解方案。
(四)达成调解协议。
(五)制作行政复议调解书。
第九十一条 行政复议调解书应当载明行政复议请求、事实、理由和调解结果,并加盖行政复议机关印章。行政复议调解书经双方当事人签字,即具有法律效力。
法院调解申请书范文 第13篇
申请人：
被申请人：
住 址：
法定代表人：
调解请求： 按规定足额发放申请人产假期间工资共计人民币1xx元
事实与理由： 申请人自 年 月入职被申请人处，担任 一职，月薪6000元。工作一直至今，今年 月，申请人因怀孕待产获批三个月的产假，但申请人产假只休了二个月就被被申请人要求去上班。因此实际只休产假2个月。 被申请人虽为申请人购买了部分社会保险，但并未购买生育保险。因此根据法律规定，产假期间的待遇由被申请人负担。产假后，申请人一直向被申请人要求支付产假期间的工资，但被申请人一直不予答复。直至今年10月9日才收到人事部经理口头通知。通知说工厂所有产假均只发两个月工资，而且工资标准是月薪1130元。这明显是违反我国法律规定的.。
1我国法律明文规定，女职工产假在90天以上。而被申请人规定只发两个月的工资。
2、根据《广东省职工生育保险规定》第十五条第一款第二项规定：“女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数，按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足。”被申请人故意规避本条“生育津贴低于本人工资标准的，由用人单位补足”的规定，一律按东莞市10年度在岗职工月平均工资1130为基数是明显违法的。按本人每月工资6000元计算，生育津贴远远低于本人工资标准，因此被申请人应按6000元的标准支付。
为保护申请人的合法权益，维护我国和谐的劳动关系，特向贵委提出调解申请，请依法调解。
申请人：
申请人：姓名（或用人单位名称）
地址： 职务（岗位）：
法定代表人： 职务：
委托代理人：
被申请人：姓名（或用人单位名称）
地址： 职务（岗位）：
法定代表人： 职务：
委托代理人：
事由：因××××××××（事由）产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向×××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解。
申请人：（签名或盖章）
_年_月_日
法院调解申请书范文 第14篇
________县公安局________派出所：
本人李________，系永建辖区________村委会____________村村民，________年____月____日______时许，本村村民杨________及家人因口角和我发生争吵，随后，杨________及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费____________元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(_________)临床鉴字第____________号鉴定意见书及(_________)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费____________元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的.“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
______县公安局_____派出所
申请人：__________________
________年____月____日