针灸治疗腰痛门诊病历范文 第1篇
患者信息：
姓名：xxx
性别：男
年龄：55岁
婚姻状况：已婚
职业：退休
住址：XX市XX区XX路XX号
入院时间：20XX年X月X日
主治医师：xxx医生
主述：
患者自述全身不适、乏力伴头晕、出汗、心悸，休息时有胸闷，尤其上楼、用力等活动加重。无发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。曾在当地医院口服降压药治疗，但效果不明显，为此前往本院进一步治疗。
既往史：
患者既往有高血压病史3年，一直口服降压药治疗，否认手术史，无过敏史。
家族史：
患者父亲高血压，无其他遗传病史。
体格检查：
体重70kg，身高170cm，血压160/100mmHg，心率85次/分钟，心律齐，各项生命体征平稳。左前胸第五肋间颈肌下内侧有一轻度闵氏点，听诊心音有2级舒张期杂音、未闻及其他杂音，肝脏未触及下缘，脾脏未触及，肺部呼吸音清，无异常。
实验室检查：
血常规：白细胞计数，其他指标均在正常范围内；
心肌酶谱：CK-MB ，Tnl ，BNP 168pg/mL；
心电图：窦性心律，ST段改变；
超声心动图：左心室内径增大，射血分数下降。
诊断：
根据患者的症状、体格检查及实验室检查结果，结合患者的高血压病史，考虑该患者为心肌缺血，并进行以下进一步诊断和治疗：
1. 心绞痛、心肌梗死的鉴别诊断；
2. 给予氧气吸入、硝酸酯类药物等治疗缓解症状，控制血压；
3. 监测生命体征，加强护理。
治疗：
1. 给予氧气吸入：2L/min，鼻导管给氧；
2. 给予硝酸甘油：，舌下含服，每10分钟重复1次，最多3次；
3. 给予他汀类药物：xxx他汀，20mg/d；
4. 给予阿司匹林：100mg/d；
5. 卧床休息，保持室内安静；
6. 观察患者病情变化，随时调整治疗方案。
随访：
患者病情好转，症状减轻，血压得到控制，未再出现心绞痛发作。建议患者继续口服药物，遵守饮食调理，适度锻炼，定期到医院进行随访观察。
针灸治疗腰痛门诊病历范文 第2篇
病历编号：XXXXXX
姓名：xxx先生 性别：男 年龄：21岁
就诊日期：XXXX年X月X日
主诉：
患者表示自四个月前开始面部出现红肿、硬结，逐渐形成痤疮，经常发作。近期因痤疮面积增大及二次感染前来就诊求治。
现病史：
患者于四个月前面颊出现红肿、硬结，伴有轻度疼痛。随后出现粉刺、丘疹等症状，感觉面部油脂分泌增多。此后症状逐渐加重，双颊、下颌也相继出现痤疮。曾到社区医院及皮肤科就诊，治疗无效。
既往史：
患者平素身体健康，无长期慢性疾病史。
个人史：
患者因工作喜欢熬夜、吃辛辣刺激食物，忽略化妆品清洁卫生。
家族史：
患者父母均无疑似痤疮的疾病。
体格检查：
头面部皮肤有明显粉刺、炎症、囊肿。T：℃，P：80次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg。
辅助检查：
无特殊检查。
诊断：
痤疮。
治疗方案：
1. 清洗：建议患者每天早晚用适合自己肤质的洁面产品进行脸部清洁，避免刺激性洁面产品造成皮肤反应。
2. 痤疮消炎：口服红霉素片500mg，每天三次，餐后服用。口服6周后，每周停用一天。
3. 局部治疗：每天早晚使用角化减少药物及消炎药物进行患处涂抹、按摩，如氢氧化钙凝胶，谷维素乳膏等。
4. 生活方式：控制辛辣食物和高糖饮食，保证充足睡眠时间，避免熬夜劳累，注意饮食卫生，保持良好的心态。
随访计划：
1. 患者每周来诊一次。
2. 了解患者病情进展情况，调整治疗方案。
3. 监测患者的药品使用情况和不良反应状况。
4. 定期评估治疗效果。
以上治疗方案仅供参考，请患者在医生指导下进行治疗。
医生签名：XXX
针灸治疗腰痛门诊病历范文 第3篇
病历书写是临床医生必须掌握的基本技能，正确书写病历不仅可以为患者提供优质的医疗服务，还可以保障医疗质量安全，减轻医疗纠纷风险。接下来，本文将介绍正确的病历书写方法及其范例。
一、病历书写的基本要素
病历书写应包括以下基本要素：
1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业等；
2.主诉：患者最突出的症状是什么；
3.现病史：患者疾病发生到就诊期间所出现的症状、体征、用药情况等；
4.既往史：包括过去的疾病、手术、外伤、药物过敏、家族遗传史等；
5.个人史：包括饮食、生活习惯等；
6.体格检查：包括一般检查和系统检查；
7.辅助检查：如实验室检查、影像学检查等；
8.诊断：根据临床表现及检查结果进行诊断；
9.治疗计划：为患者的治疗方案进行规范性的记录。
二、病历书写方法
1.病历的书写对象应具体明确，每页写1人。
2.书写时应遵循医疗机构制订的病历格式和规范，以便查阅。
3.书写应慢、整洁、工整，使用铅笔或黑色墨水笔书写。
4.书写时不能涂改，错误应用直线加黑“×”或“申明”及写上正确内容。
5.病历应尽量写详细、准确，不过度简化信息。
6.应按时间顺序记录，调换次序或漏写应加“添”或“补”。
7.书写应符合规范性，应用专业词汇准确表述，不要炫耀学识或用简化词语。
8.书写必须认真负责，防止出现错漏遗失，不得抄袭或乱写。
三、病历书写范例
患者基本信息：
姓名：xxx
性别：男
年龄：45岁
职业：建筑工程师
主诉：
腰酸背痛半年，加重伴右下肢无力1周。
现病史：
患者半年前无明显原因出现腰骶部疼痛，运动后加重，无放射痛，曾自行服用止痛药后好转。近1周来，疼痛加重，向右下肢放射，行走困难，伴有右下肢无力，无尿、便失禁。到我院门诊就诊，拟诊下腰椎间盘突出症。
既往史：
无特殊药物过敏史，否认有高血压、糖尿病等疾病史。
个人史：
吸烟史20年，目前为每日10支。饮酒史10年，每晚饮200ml白酒。
体格检查：
患者意识清晰，体内器官无明显异常。肌张力、腱反射等表现正常。双下肢活动受限，右下肢肌力3级。
辅助检查：
脊柱X线平片：下腰椎间盘突出，L4/5, L5/S1神经根管狭窄。
诊断：
下腰椎间盘突出症。
治疗计划：
予以硬膜外麻醉下下腰椎L4/5, L5/S1椎间盘电凝+清刮术。
以上是一份病历书写范例，注意以上要素的顺序和内容。在平时的临床工作中，医护人员需要严格执行病历书写规范，保证书写质量和信息详实。
针灸治疗腰痛门诊病历范文 第4篇
以下是一份针灸门诊病历范文，仅供参考：
基本信息：
姓名：xxx女士 性别：女 年龄：50岁
联系方式：136****6633 就诊日期：2021年6月10日
主诉：
患者称右臂疼痛，持续时间2个月，最近一周感觉疼痛加重，伴有麻木感。疼痛部位在右侧肩到手腕之间，尤其是右手肘。疼痛程度5/10，夜间睡眠受到干扰。经过口服止痛药，效果不佳。
既往史：
无高血压、糖尿病等慢性病史。有阑尾炎手术史，无特殊反应。
个人史：
睡眠质量一般，平均每晚6-7小时。
家族史：
无家族遗传疾病。
体格检查：
神智清醒，面色红润，步态正常，无畏寒怕热，无恶心呕吐。右上臂活动受限，右手肘关节外展xxx有疼痛表现，叩击右侧肩部有麻木感。神经系统检查无明显异常。
辅助检查：
X线显示右侧肩部及右上肢无明显骨折、骨裂等，轻度肩周炎；核磁共振（MRI）检查显示右侧上肢神经受压，但未见明显脊髓、椎间盘等器质性病变。
诊断：
右侧上肢神经受压。
治疗方案：
采用针灸治疗。每周2次，共计6次。穴位选择：大椎、肩井、xxx、四风、外关。
用药情况：
暂无特殊用药。
预后：
建议患者注意切勿受凉，避免疲劳，调节情绪，避免造成精神上的负担。询问患者对治疗效果的反馈，并继续密切关注其疾病进展情况。
医生签名： 张医生
日期：2021年6月10日