外科日常病程记录xxx 第1篇
1.日常病程记录的结构
一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。
2.日常病程记录的内容
（1）病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。
（2）新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。
（3）特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。
（4）病人或其亲友的要求和意见。
（5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。
（6）重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。
（7）今后诊疗意见和计划。
3.日常病程记录的写作要求
（1）日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，()新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。
（2）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的'病程记录，上级医生应及时修改并签字。
（3）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。
（4）编写病程记录要实事求是，病情好转要记录，病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失误、差错也要如实记录。
外科日常病程记录xxx 第2篇
考研作弊记录首次记入人事档案
本报讯(记者xxx)本周末，全国140万考生将走入2010年考研初试考场，其中有近26万考生将竞争北京高校的硕士研究生资格。今年考研，作弊考生将付出更大的代价，“污点”将被首次记入考生人事档案，伴其终身。
9日至11日，全国140万考生将竞争万个2010级研究生名额，录取率仅为33%，竞争更为激烈。今年全国有万余人报考本市高校和科研院所研究生，来自本市各高校的考生也超过10万人。竞争人大、北大、清华、北师大“四大名校”硕士学位的考生均突破万人，报考北大研究生的考生更是多达万余人。经济管理类、MBA、法学等专业仍是考生青睐的热门专业。清华经济管理学院的报录比竟高达87∶1。
今年研招，英语(二)科目将首次开考，供工商管理硕士等11个专业学位初试选用。此外，从今年考研起，我国开始调整研究生培养类型结构，加大应用型人才培养力度，减少学术型研究生的招生比例，扩招专业学位研究生招生规模。
依据考场规则，看错准考证号，坐错座位应考的考生；未按规定时间答题的考生；抄袭考生；在试卷上作标记的考生，都将被取消该科考试的成绩，将手机带入考场的'考生，各科考试成绩均无效。
以往，考研中作弊的考生，作弊记录只被记入诚信档案，并禁考一年，而今年考研，考生作弊记录还将被同时记入人事档案，不仅“污点”伴其终身，而且还将影响到今后的升学和就业。此外，考生的作弊记录还将被通知学校或单位，作弊考生还将被取消成绩和录取资格，严重作弊的社会考生还将受到党纪或政纪处分，在校生将被直接开除学籍。
外科日常病程记录xxx 第3篇
年、月、日、时、分
主要症状、体征和有关检查
诊断分析
诊疗计划
上级医师检诊情况
医师签名
2.一般病程记录
年、月、日
简述当日或近日的病情变化、治疗效果，上级医师的病情分
析和诊疗意见，有关的检查结果及医疗、护理应注意的事项等。
医师签名
（五）病程记录示范
1.首次病程记录示范
外科日常病程记录xxx 第4篇
20**一2一4 10:20
患者xxx，女，19岁，学生。因间歇性发热伴四肢关节痛 16个月，于20**年2月4日上午10时20分入院。
患者近一年半常不规则发热、多汗，有时体温高达39℃以上，并伴有四肢关节游走性肿痛，服用解热镇痛药暂时有效，近一个多月来上述表现加重而入院治疗。体格检查：体温℃， 脉搏94次/分，血压120/85mmRg.慢性病容，神志清晰，自主
体位。咽部轻度充血，扁桃体II“肿大，无脓性分泌物。心界正常，心率94次/分，节律规整，心尖区第一心音低钝，可闻及II级吹风样收缩期杂音，不传导，A2二P2.肺及腹部无异常。四肢关节活动无异常，双肘关节、前臂伸侧及胫骨前皮下可触及多个直径约3 -5毫米大小的结节，较硬，不与皮肤勃连，有轻度压痛。双侧腕关节及踩关节肿胀，指关节无异常。实验室检查：
x 10'2/L,HbllOg/L,WBC7. 1、10,/L,N28% ,L72%,血沉60mm/h, ASO1:2000+）。ECG示①窦性心律；②ST段： II、AVF、V3一v5下移一0. 075mV,伴有T波低平。
诊断分析：依据：①患者为青年女性；剧是期间歇性发热伴四肢关节疼痛；③四肢关节附近有皮下小结；④第一心音低钝，心尖区听到不传导的收缩期杂音；⑤血沉增快，ECG有sr一T 改变。诊断：风湿热（活动期）。
诊疗计划：①卧床休息，软食，测体温一日4次；②青霉素 80万单位，肌注一日2次，以控制链球菌感染；③暂不用抗风湿治疗，先行检查观察；④查肝功、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、E玫瑰花结试验、狼疮细胞等，以排除其他结缔组织病；⑥皮下小结活检。
xxx主治医师上午检诊病人，同意风湿热（活动期）诊断，共同制定了诊疗计划，并嘱：①密切观察病情变化；②尽快完成各项检查。
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2.一般病程记录示范
20**一2一6
患者入院两天，病情稳定，仍有低热（℃ -38t），关节肿痛未加重。今日上午xxx主任医师查房，听取病史汇报及查体后，认为根据病人表现为大关节游走性肿痛、皮下小结、血沉增快、心电图有ST - T改变，结合以上其他鉴别性化验检查
均为阴性，可以排除结缔组织病，如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。同意原诊断及处理意见。指示开始使用抗风湿药物，先口服阿司匹林0. 9g,每日3次，注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg,每日3次。鉴于病人出现多个皮下小结，嘱查24小时尿液尿酸定量及关节摄片，以排除痛风。已开始抗风湿治疗，要密切观察病情变化。以上遵嘱执行。
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